Эрүүл мэндийн даатгал - энэ юу вэ? Эрүүл мэндийн даатгалын сан

2024 Зохиолч: Howard Calhoun | [email protected]. Хамгийн сүүлд өөрчлөгдсөн: 2023-12-17 10:35

Чанартай эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх нь иргэдийн нийгмийн хамгааллын тогтолцооны чухал бөгөөд салшгүй хэсэг юм. Иргэн хаана ч байсан, санхүүгийн байдал нь ямар ч байсан урьдчилан таамаглах боломжгүй нөхцөл байдлын үед зохих эмнэлгийн тусламж авах боломжтой.

Эрүүл мэндийн даатгалын салбарыг хөгжүүлэх

Даатгалын зах зээл нь эдийн засгийн тогтолцооны салшгүй хэсэг бөгөөд зах зээлийн харилцааны хөгжил нь дотоодын даатгалын зах зээлийг олон улсын шаардлага, стандартад нийцүүлэн бүрдүүлэхийг шаарддаг. Иргэдийн нийгмийн хамгаалал нь хэсэгчилсэн буюу сонгомол шинж чанартай байж болохгүй тул байнгын зохицуулалт нь эрх баригчдаас түүний бүх бүрэлдэхүүн хэсгийг биелүүлэхийг шаарддаг.

Эрүүл мэндийн сайн дурын даатгал ч үл хамаарах зүйл биш юм. Учир нь өнөөдөр иргэн бүрийн хувьд энэ бол эмнэлгийн тусламж, үйлчилгээг хангалттай түвшинд авах цорын ганц арга зам юм. Эрүүл мэндийн даатгалын салбарын хөгжил одоогоор хэд хэдэн шалтгаанаар хязгаарлагдаж байнаҮүнд гол нь эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний төрөөс санхүүжилт буурсан, хуучирсан материаллаг бааз, эмийн хомсдол, улс орны хүн ам зүйн хөгжил, иргэдийн өвчлөлийн түвшин болон бусад олон зүйл юм. Өнөөдөр эрүүл мэндийн даатгалын салбарт цаашид судлах шаардлагатай олон маргаан, асуудал бий.

Даатгалын үндэслэл

ОХУ-ын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний санхүүгийн дэмжлэгийн түвшин бүрэн хангалтгүй байгаа нь иргэдийн амьдрал, эмчилгээний чанарт нөлөөлж байна. Эмч нарын цалин бага, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээг үнэ төлбөргүй үзүүлэх үндсэн хуулиар тунхагласан баталгаа нь харамсалтай нь шаардлагатай эмнэлгийн үйлчилгээг үзүүлэхэд түлхэц болохгүй. Тиймээс өнөөдөр анагаах ухааны салбар нь бие даах чадварт суурилж байгаа нь буяны хандив, хууль тогтоомжоор урьдчилан тооцоолоогүй төлбөрөөр илэрдэг. Тиймээс ОХУ-д эмийн нийт зардлын бүтцэд төсвийн зардлын эзлэх хувь ердөө 56 орчим хувьтай байгаа бол ЕХ-ны гишүүн орнуудад энэ нь 76 орчим хувьтай байна. ОХУ-ын санхүүжилтийн нэлээд хэсгийг (ойролцоогоор 40%) хүн амын халаасны зардлаас, үлдсэнийг (ойролцоогоор 4%) сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал, буяны тусламжаас бүрдүүлдэг.

Эрүүл мэндийн даатгал нь хувь хүний даатгалын салбар юм. Энэ нь сайн дурын болон албан журмын гэсэн 2 үндсэн хэлбэрээр явагддаг. Дүрэмд зааснаар сайн дурын даатгал нь эрүүл мэндийн даатгал (тасралтгүй эрүүл мэндийн даатгал), эмчилгээний зардлын даатгал, даатгал гэсэн төрөлтэй.эрүүл мэнд. Эрүүл мэндийн даатгалын хуулийг хатуу зохицуулдаг.

Эрүүл мэндийн салбарын төсвийн санхүүжилтийг нэмэгдүүлэх нь улсын эдийн засгийн нөхцөл байдлын улмаас хүндрэлтэй байгаа тул энэ салбарт мөнгө татах өөр арга замыг хайх шаардлагатай байна. Заавал хэвлэх маягт байхгүй тохиолдолд сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь олон тооны асуудлыг шийдэж чадна.

Даатгалын зах зээлийн шинжилгээ

Эрүүл мэндийн даатгал нь нийгмийн чиг баримжаа учраас хүн амын дунд энэ төрлийн даатгалын эрэлт жил бүр нэмэгдэж байна. VHI-ийн гэрээний дагуу төлбөрийн хэмжээ нэмэгдсэн бөгөөд үүний нэг хүчин зүйл нь даатгалын тохиолдлын тоо жил бүр нэмэгдэж байгаа явдал юм.

Даатгалын зах зээлийн дүн шинжилгээ нь ихэнх даатгалын удирдагчдын хувьд VHI нь ашиггүй гэж батлах үндэслэл болж байна. Даатгалын бизнесийн үйл ажиллагааны нэг төрөл болохын онцлог нь даатгалын компани тодорхой төрлийн даатгалын орлоготой байх тусам даатгалын төлбөрийн хэмжээ нэмэгдэх магадлал өндөр байдаг тул даатгалын өр төлбөр орлоготой пропорциональ өсдөгтэй холбоотой юм.

2013 онд тасралтгүй эрүүл мэндийн даатгалын цэвэр даатгалын төлбөр 2011 онтой харьцуулахад 34.2%-иар өссөн байна. Өвчний эрүүл мэндийн даатгалын цэвэр шимтгэл ч өсөх хандлагатай байгаа бөгөөд бараг хоёр дахин нэмэгддэг. Гэхдээ ерөнхийдөө даатгалын шимтгэл төлбөрөөс илүү байгаа нь даатгалын компаниудын үйл ажиллагаанд эерэг мөч болж байна.компаниуд.

Салбарын ашиггүй байдлын шалтгаануудын нэг нь эрүүл мэндийн байдал муудсан, хүн амын хөгшрөлт, үйлчлүүлэгчдийн шаардлага, андеррайтинг төгс бус зэргээс шалтгаалж эмнэлгийн тусламж авах үйлчлүүлэгчдийн тоо нэмэгдсээр байна. үйлчилгээ, эдийн засгийн үндэслэлгүй тариф ашиглах, алдагдлыг барагдуулах ажлын зохион байгуулалт муу, улсын эмнэлгийн урьдчилан сэргийлэх байгууллагуудын үйлчлүүлэгчийн чиг баримжаа бага, бизнес эрхлэхэд хэт их зардал, тэр дундаа даатгалын зуучлагч - VHI үйлчилгээ борлуулагчдын шимтгэл зэрэг болно.

Сайн дурын даатгал

Одоогоор Орос улсад сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын чиглэлээр тодорхой бүтэц бий болсон. Дотоодын VHI зах зээлийн бүтцэд улсын даатгалын хяналтын байгууллага, төрийн бус даатгалын холбоод, даатгалын компаниуд, даатгалын зуучлагч, эмнэлгийн байгууллага, тусламжийн үйлчилгээ, хэрэглэгчид багтдаг.

Судалгааны үр дүнгээс үзэхэд сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалын хөгжилд томоохон эсэргүүцэл үзүүлж байгаа нь даатгалын төлбөрийн 41 хувийг бүрдүүлдэг аж ахуйн нэгжүүд цэвэр ашгаасаа татварын дараа төлдөг тул татварын хөнгөлөлт байхгүй байгаа явдал юм. Татварын хөнгөлөлт эдлээгүйтэй холбоотой энэ нөхцөл байдал нь эмнэлгийн үйлчилгээний салбарыг бүдгэрүүлэх үйл явцыг ихээхэн удаашруулж байна.

Сайн дурын эмнэлгийн даатгалын зардлыг захиргааны болон ерөнхий үйлдвэрлэлийн зардалд хамааруулахдаа давхар зориулалтын зардал,үйлчилгээ үзүүлэхтэй холбоотой зардал, түүнчлэн тайлант татварын хугацаанд ийм зардлын тоон хэмжээг тодорхойлохтой холбоотой асуудлуудыг шийдвэрлэсний дараа эмнэлгийн үйлчилгээний чанарыг нэмэгдүүлэх боломжтой бөгөөд энэ нь эрүүл мэндэд сайн түлхэц өгөх болно. -эмнэлгийн үйлчилгээний салбарт сүүдэрлэж, орон нутаг, улсын төсөвт орох орлогыг нэмэгдүүлэх.

Даатгал бол иргэдийн нийгмийн хамгааллын нэг элемент

Эрүүл мэндийн даатгал хийх практик нь субъектуудад эдийн засгийн хөшүүрэг байхгүй гэж дүгнэх боломжийг бидэнд олгодог: даатгагчдын хувьд - эрүүл мэндээ сайжруулах; эмнэлгийн байгууллагад - шаардлагатай эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх. Тиймээс эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөрийг нэвтрүүлэх замаар субьектүүдийг урамшуулах механизмыг хэрэгжүүлэх шаардлагатай байна. Энэ нь даатгуулагчдыг эрүүл мэндийнхээ чанарын шинж чанарыг сайжруулах, нэмэгдүүлэх, муудахаас урьдчилан сэргийлэх, биеийн байдалд шаардлагатай эрсдэлийг бий болгохгүй байхыг урамшуулна.

Эрүүл мэндийн даатгал нь өвчтөний эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний зардлыг нөхөн төлдөг иргэдийн нийгмийн хамгааллын тогтолцооны нэг хэсэг юм. Хариуд нь сайн дурын эрүүл мэндийн даатгал нь заавал дагаж мөрдөх даатгалын нэмэлт зүйл бөгөөд эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрийг баталгаажуулдаг. Маргаантай асуудлууд нь цалингийн сангийн ачааллыг нэмэгдүүлэх, эрүүл мэндийн даатгалын санг удирдах, даатгалын чиг үүргийг давхардуулах гэх мэт асуудлуудтай холбоотой.

ТУХН-ийн даатгал

Тэрээр нийгмийн хамгааллын нэг хэсэг болох эрүүл мэндийн даатгалын асуудлыг авч үзсэнгадаад, оросын өргөн хүрээний эрдэмтэд - эдийн засагч, практикчид. Энэ чиглэлд гарсан томоохон бүтээн байгуулалт нь иргэдийн нийгмийн хамгааллын онолын үндэс суурийг боловсруулах, ялангуяа үзэл баримтлалын аппаратыг хөгжүүлэх, практик арга хэмжээг нэвтрүүлэхэд хувь нэмэр оруулсан.

Гэхдээ ТУХН-ийн орнууд руу явсан манай улсын иргэд болон ОХУ-д тодорхой хугацаагаар ирсэн ТУХН-ийн аль ч улсын иргэдэд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх асуудал шийдэгдээгүй хэвээр байна. Өөрчлөлтийн эдийн засгийн онцлог шинж чанартай эдийн засгийн хүндрэлтэй нөхцөл байдал нь хүн амыг гадаадад, ялангуяа ТУХН-ийн орнууд руу аялахад хүргэдэг. Эдийн засаг, нөхөрлөл, гэр бүлийн ойр дотно харилцаа нь аялал жуулчлалын хүчин зүйл болдог.

Үүний зэрэгцээ аялал жуулчлалын багцаар (даатгалд хамрагдах шаардлагатай үед) эсвэл бие даан хийхээс үл хамааран хүний эрүүл мэндэд үзүүлэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд үргэлж байдаг. Эрүүл мэндийн даатгалын бодлого гэх мэт баримт бичиггүй иргэдэд эмнэлгийн тусламж авах хэрэгцээ нь цэвэр санхүүгийн асуудалд хүргэдэг. Тэр нь гадаадын иргэдийн эмнэлгийн тусламжийг яаж төлөх вэ? Жишээлбэл, Орос улсад эрүүл мэндийн албан журмын даатгал байдаг бөгөөд үүний дагуу эмнэлгийн тусламжийг зөвхөн Оросын иргэдэд үнэ төлбөргүй үзүүлдэг. Ийм нөхцөл байдал Беларусь улсад ч бий. Тиймээс ТУХН-ийн орнуудад Оросын иргэдийг тодорхой хамгаалах асуудал онолын хувьд ч, практикийн хувьд ч шийдэгдээгүй байна.

Явж явах хүмүүсийн даатгалхөрш орнууд

Оросын Холбооны Улсад эрүүл мэндийн сайн дурын даатгал тасралтгүй хөгжиж байгаа нь иргэд эрүүл мэндээ хамгаалах шаардлагатайг ухамсарлаж байгааг харуулж байна. Жил бүр багагүй тооны иргэд тодорхой хугацаанд гадаадад зорчиж байна. Жил бүр гадаадад аялах жуулчдын тоо нэмэгдэж байна.

Аяллын үеэр ОХУ-ын иргэд хүнд байдалд орох магадлалтай (өвчин, гэмтэл гэх мэт). Эдгээр асуудлыг шийдэхийн тулд тодорхой мэдлэг хэрэгтэй, жишээлбэл, эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг хаанаас авах вэ, материаллаг зардал ямар байх вэ. Гэсэн хэдий ч, дүрмээр бол, хамаатан садан, найз нөхөдтэйгээ уулзахаар гадаадад очсон хүмүүс өвдөж, эмчилгээнд шаардлагатай мөнгөөр хангагдана гэж боддоггүй (энд ЗСБНХУ-д эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд тодорхой инерци байдаг. үнэ төлбөргүй байсан).

Заримдаа эмнэлгийн тусламж яаралтай авах боломжтой (хачигт хазуулсан, вируст өвчин, гэмтэл бэртэл гэх мэт). Нөхцөл байдлын дүн шинжилгээ нь бусад муж улсад байгаа Оросын иргэдэд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх нь зохих төлбөрөөр хийгддэг болохыг нотлох үндэслэл болж байна. Хариуд нь Орос дахь гадаадын иргэд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үнэ төлбөргүй авах боломжтой болсон. Гадаадад эрүүл мэндээрээ хохирсон иргэдийн нийгмийн хамгааллыг хангах зорилгоор туршилтын төслийг (зохих хууль тогтоомжийн дэмжлэгтэйгээр) хэрэгжүүлэхийг санал болгож байна: заавал гэрээний үндсэн дээр нэвтрүүлэх. ТУХН-ийн орнууд болон ОХУ-ын хооронд эмнэлгийн даатгалын товчоогоор дамжуулан эрүүл мэндийн даатгал.

Гадаадад аялах карт

Хэрэв та өөрийн тээврийн хэрэгслээр хилээр гарах бол эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг гааль шалгаж болно. Хэрэв та онгоц, галт тэрэг, автобусаар зорчиж байгаа бол даатгалын хураамжийг тасалбарын үнэд оруулах ёстой. Санал болгож буй гадаадад зорчих зайлшгүй шаардлагатай эмнэлгийн карт нь эмчилгээ (хэвтүүлэн эмчлэх, амбулаторийн эмчилгээ хийх), эм худалдан авах, эмнэлгийн үйлчилгээ авах, түргэн тусламжаар тээвэрлэх, нас барсан тохиолдолд талийгаачийн цогцсыг эх оронд нь авчрах бүх зардлыг нөхөх боломжтой болно. эх орон.

Гадаадад зорчих эрүүл мэндийн албан журмын карт энэ төсөлд хамрагдаж буй улс орон бүрт хүчинтэй байна. Энэхүү эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг 90 хоногийн хугацаатай олгох боломжтой. Гадаадад аялах карт нь төслийн бүх оролцогчидтой тохиролцсон, тодорхой батлагдсан дүрэмт хувцастай байх ёстой. Эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ нь гадаадад зорчиж буй хүний эмчилгээний зардлыг 100 хувь нөхөх баталгаа болж чадахгүй. Даатгалд хамрагдаагүй болно:

• сэтгэцийн өвчний эмчилгээ;
• хууль бус үйлдлээс үүдэлтэй гэмтэл, өвчин эмгэгийг эмчлэх;
• хар тамхи, согтууруулах ундаа хэрэглэсэн үедээ авсан гэмтэл;
• гэмтлийн улмаас шаардлагатай болоогүй тохиолдолд хуванцар мэс засал;
• шүдний үйлчилгээ, бусад тохиолдолдхүний цочмог шүдний өвчин;
• ДОХ болон бэлгийн замын халдварт өвчний эмчилгээ;
• золгож байгаа даатгуулагчийн хамаатан садан, ойр дотны найзуудтай нь харьцах;
• амиа хорлохыг завдсан гэмтэл;
• эмэгтэйн амь насанд заналхийлэхээс бусад тохиолдолд үр хөндөлт хийх;
• даатгуулагчийн хүсэлтээр оношилгоо хийх;
• сувилалд эмчилгээ болон бусад.

Эмнэлгийн даатгалын товчоо

Эмнэлгийн даатгалын товчоо (MSB) нь тус улсын даатгалын байгууллагуудын цорын ганц холбоо юм. Энэ байгууллага нь гадаадад аялагчдад эрүүл мэндийн даатгал хийдэг тодорхой тооны асран хамгаалагч, жинхэнэ гишүүдээс бүрдэж болно. Өөрөөр хэлбэл, гишүүнчлэл нь энэ төрлийн даатгалд хамрагдах гол нөхцөл юм. Энэхүү товчооны гишүүд "Гадаадад зорчиход заавал байх ёстой эмнэлгийн карт"-ын эрүүл мэндийн даатгалын гэрээгээр эрүүл мэндийн даатгалын санд шимтгэлээ суутгах эрхтэй. Товчоо нь эргээд эдгээр гэрээний дагуу даатгалын тохиолдлын төлбөрийг цаг тухайд нь, чанартай хийх болно. ЖДҮ-ийн бүх гишүүд гадаадад эмчлүүлэх, эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэх, нас барсан тохиолдолд эх оронд нь буцаах шаардлагатай тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын санд төлбөрөө цаг тухайд нь хийх боломжтой болно. Эрүүл мэндийн даатгалын товчоо нь ашгийн бус байгууллагаар ажиллах болно.

Санал болгож буй "Аялагчийн эрүүл мэндийн үнэмлэх"-ийн төсөлд:

1) Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний товчоог байгуулах, toҮүнд гадаадад аялагчдад заавал эрүүл мэндийн даатгал үзүүлдэг бүх даатгагчид багтана;

2) ТУХН-ийн орнуудад тодорхой хугацаагаар (90 хүртэл хоног) зочлохын тулд өөрийн улсын хилээр гарч буй хүмүүст заавал эрүүл мэндийн даатгал;

3) энэ чиглэлээр даатгагчдын үйл ажиллагааг зохицуулсан иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын талаар зохих хууль эрх зүйн орчин байгаа эсэх.

Оросын эрүүл мэндийн даатгалын сангууд

Албан журмын эмнэлгийн даатгалын санг ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний зардлыг санхүүжүүлэх зорилгоор байгуулсан. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь улсын нийгмийн даатгалын салшгүй хэсэг юм.

Сангийн үндсэн зорилго:

• сангийн зохистой зарцуулалтад хяналт тавих;
• зорилтот хөтөлбөрийн төлбөр.

Сангийн орлого нь дараах шимтгэлүүд байна:

• улсын төсвөөс эрүүл мэндийн даатгал;
• байгууллагын хувь нэмэр;
• сангийн түр чөлөөт хөрөнгийг ашиглах.

Холбооны CHI сангийн үндсэн үүрэг нь:

• санхүүжүүлэх эм;
• санхүүгийн нөөцийн хуримтлал;
• эрүүл мэндийн салбарт - холбооны хөтөлбөрүүдийн хэрэгжилт.

Эмнэлгийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн тогтолцоо нь эмнэлгийн байгууллагуудыг шууд санхүүжүүлдэг. Даатгалын шимтгэлийн хувь хэмжээ нь тооцсон цалингийн 3.6% байна. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын санд төлөх даатгалын шимтгэлийг үндсэн зардалд оруулна. Эмнэлгийн төлбөрнийгмийн болон тэтгэврийн сангуудыг нийгмийн нэгдсэн татвар гэж нэрлэдэг.

Гол хүчин зүйлс

Дээрхээс үндэслэн даатгалын зах зээлийн үйл ажиллагааны өнөөгийн нөхцөлд эрүүл мэндийн даатгалд нөлөөлж буй үндсэн хүчин зүйлсийг тодорхойлох боломжтой:

• Төрийн эдийн засгийн тогтворгүй байдал нь хүн амыг зөвхөн хэрэгцээт зүйлдээ мөнгө зарцуулахад хүргэдэг.
• Хууль тогтоомж төгс бус (жишээлбэл, энэ нь татварын хөнгөлөлт байхгүй үед илэрдэг).
• Эмийн борлуулалт болон өртөг нэмэгдсэн.
• Даатгалын бизнесийн нийгмийн хариуцлагыг нэмэгдүүлэх (VMI хөтөлбөрийн хүрээнд ажилчдын хамтын даатгалын эзлэх хувийг нэмэгдүүлэх нь ажил олгогчдод эмнэлгийн зардлыг нөхөн төлөхөөс зайлсхийх боломжгүй болгодог).
• Эмнэлгийн үйлчилгээний зах зээлийг их хэмжээгээр монопольчлох нь эмнэлгийн байгууллагуудыг үзүүлж буй үйлчилгээний өртөг, тоо хэмжээг нэмэгдүүлэхэд хүргэж байна.
• Иргэдийн даатгалын соёл бага.

Дүгнэж хэлэхэд эрүүл мэндийн даатгал, тэр дундаа сайн дурын төрлийн даатгал хөгжих хэтийн төлөв тайтгарч байгааг тэмдэглэж болно. Даатгалын үйлчилгээний зах зээл дэх VHI-ийн эзлэх хувь өсөх хандлагатай байна, VHI үйлчилгээ үзүүлдэг даатгагчид өрсөлдөх чадвартай болж, хүн амын энэ төрлийн даатгалд хандах сонирхол нэмэгдэж байна.