Эрүүл мэндийн даатгал: ОХУ-ын эрүүл мэндийн даатгалын мөн чанар, зорилго, төрөл

2024 Зохиолч: Howard Calhoun | [email protected]. Хамгийн сүүлд өөрчлөгдсөн: 2023-12-17 10:35

Хүн ам зүйн нөхцөл байдал, засгийн газрын төсвийн зарлагын тэргүүлэх чиглэлийг өөрчлөх нь эрүүл мэндийн санхүүжилтийн хувийн эх үүсвэрийн үүрэг оролцоог нэмэгдүүлэхэд хүргэсэн. Эмнэлгийн даатгал эрчимтэй хөгжиж буй бүх улс оронд үйлчлүүлэгчдийн амь нас, эрүүл мэндийг хамгаалах тусгай бүтээгдэхүүнүүд гарч ирдэг. Орос ч үл хамаарах зүйл биш юм. ОХУ-ын эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн төрлүүдийг авч үзье.

Эссенс

"Даатгалын эм", "эрүүл мэндийн даатгал" гэсэн ойлголтуудыг ялгах шаардлагатай. Эхний тохиолдолд эрүүл мэндийн салбарыг санхүүжүүлэх аргачлал, хоёрдугаарт, үйл ажиллагааны хэлбэрийг ярьж байна. Эрүүл мэндийн даатгалын мөн чанар, төрлийг илүү нарийвчлан авч үзье.

Энэ нэр томъёо нь эрүүл мэндийн салбарын хүн амын нийгмийн хамгааллын нэг хэлбэрийг хэлнэ. Үүний зорилго нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд иргэдийг хангах явдал юмхуримтлагдсан мөнгөний зардлаар эмнэлгийн тусламж авах, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээг санхүүжүүлэх боломж. Эрүүл мэндийн даатгалын төрөл нь хүн амыг заавал болон сайн дурын үндсэн дээр хамгаалдаг.

Энэ үйл явцын мөн чанар нь эрүүл мэндээ алдахтай холбоотой эрсдлийг (түр зуурын эсвэл байнгын) шилжүүлэх, нөхөн сэргээхтэй холбоотой зардлыг нөхөн төлөх явдал юм. Даатгагчтай хийх хэлцэл нь гэрээгээр албан ёсоор тодорхойлогддог. Объект нь даатгуулагч эмнэлгийн байгууллагад хандаж, эмнэлгийн тусламж авахтай холбоотой гарсан зардлыг хүлээн авах эрсдэл юм. Шимтгэлийн хэмжээг даатгалын тохиолдлын магадлал, үйлчлүүлэгчийн эрүүл мэндийн байдал, түүний нас болон бусад хүчин зүйлд үндэслэн тооцдог. Субъект нь: иргэн, даатгуулагч, эмнэлгийн байгууллага.

Даатгалын анагаах ухааны үйл ажиллагааны зарчмуудыг хууль тогтоомжийн түвшинд тогтоодог:

• оросуудын заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрт (CHI) оролцох;
• эмнэлгийн албан журмын даатгалын хүрээнд хүн амд үзүүлэх тусламжийн хэмжээ, нөхцөл;
• үнэгүй үйлчилгээний тоо;
• БНМОУ-ын иргэд CHI хөтөлбөрөөс хэтэрсэн үйлчилгээг хамарсан сайн дурын даатгалд (VHI) оролцох;
• VHI болон CHI-ийн хослол.

Асуудлын хуулийн тал

Эрүүл мэндийн салбарын иргэдийн эрхийг Урлагт заасан байдаг. ОХУ-ын Үндсэн хуулийн 41, "ОХУ-ын эмнэлгийн даатгалын тухай" хууль. Эдгээр журамд иргэн бүр эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй гэж заасан байдаг. Төрийн болон хотын байгууллагуудад үүнийг үнэ төлбөргүй, өөрөөр хэлбэл төсвийн зардлаар олгодог.даатгалын шимтгэл болон бусад орлого. ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт оршин суугч болон оршин суугч бус хүмүүс CHI-д хамрагддаг. Өөрөөр хэлбэл, эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ нь хүмүүсийн материаллаг чадавхийг үл харгалзан эрүүл мэндээ хадгалах хэрэгцээг хангах ёстой.

Эрүүл мэндийн даатгал: төрөл, ялгаа

ОХУ-ын нутаг дэвсгэр дээр та албан журмын, сайн дурын болон олон улсын эрүүл мэндийн даатгалын бодлогыг гаргаж болно. Эдгээр гурван төрөл нь үзүүлж буй үйлчилгээний өртөг, чанар, тоо хэмжээгээр ялгаатай байдаг. CHI бодлого нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт оршин суудаг бүх хүмүүст заавал байх ёстой. Үүнгүйгээр зөвхөн эмнэлгийн яаралтай тусламжийг үнэ төлбөргүй үзүүлдэг. Хэрэв даатгагч үйлчилгээний хэмжээг илүү их эсвэл илүү чанартайгаар авахыг хүсч байвал VHI бодлогыг авдаг. ОХУ-ын нутаг дэвсгэрээс гадуур аялах жуулчид олон улсын даатгалд хамрагдах шаардлагатай.

CMI

Хөгжлийн бэрхшээлтэй болох эрсдэл гэдэг нь тухайн хүний хяналтаас гадуур боловч ихээхэн хэмжээний зардал гарах эрсдэлийг хэлнэ. Эдгээр нь зөвхөн иргэд төдийгүй нийгэмд хамаатай. Энэ нь бүх гишүүдийн эрүүл мэндийг хамгаалах сонирхолтой байна.

Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь нийгмийн даатгалын нэг төрөл юм. Энэ нь өвчний үед бүх хүмүүст адилхан хамгаалалтыг баталгаажуулдаг. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь хүйс, нас, нийгмийн байдал харгалзахгүйгээр иргэн бүрийг эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авах тэгш боломжоор хангадаг эд хөрөнгийн хамгаалалтын нэг төрөл юм. Энэ нь сангийн системээр хэрэгждэг (Холбооны,нутаг дэвсгэр) болон төрөлжсөн байгууллага. Сүүлийнх нь MHI-ийн үйл ажиллагааг арилжааны бус хэлбэрээр гүйцэтгэдэг. Даатгагчид нь иргэдэд үйлчилгээ үзүүлдэг сан, байгууллагуудын хооронд зуучлагч юм. Бүхэл бүтэн тогтолцооны зохион байгуулалт, хяналтыг ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу үйл ажиллагаа явуулдаг ашгийн бус байгууллагууд болох сангуудаар дамжуулан гүйцэтгэдэг.

CHI нь даатгалын шимтгэл (нэг татвараас 3.6%-ийн суутгал), төсвийн төлбөрөөс санхүүждэг. Энэ системд ажил олгогчид даатгагчийн үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд тэд ажилчид, хувиараа бизнес эрхлэгчид болон бүх шатны төрийн байгууллагуудын талд гэрээ байгуулах ёстой.

CMI бодлого

Энэ баримт бичиг нь ОХУ-ын иргэн хөтөлбөрийн хүрээнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах эрхийг баталгаажуулж байна. Энэ нь бодлогын эзэмшигчийн тухай мэдээлэл, даатгалын компанитай байгуулсан гэрээний дугаар, тодорхой эмнэлэгт хавсаргасан тэмдэг зэргийг агуулсан болно.

Та CHI бүртгэлд орсон аливаа даатгалын компанид бодлого гаргаж болно. Энэ нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар үйл ажиллагаагаа явуулдаг. Бүтэн овог нэр, оршин суугаа газар, баримт бичгийн өгөгдөл өөрчлөгдсөн эсвэл алдаа гарсан тохиолдолд бодлогыг нэг сарын дотор дахин гаргах ёстой. Та даатгалын компанид бодлого алдагдсан тухай бичгээр мэдэгдэх ёстой бөгөөд дараа нь солих процедурыг үргэлжлүүлнэ үү.

Үйлчилгээний хөтөлбөрүүд

Баталгаат тусламж авах хэмжээ, нөхцөлийг тусгай баримт бичгээр тогтоодог. Үндсэн хөтөлбөрийг Эрүүл мэндийн яам боловсруулж, Засгийн газар баталдаг. Түүн дээрүндсэн дээр нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрүүдийг боловсруулдаг. Эдгээр нь эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн төрлүүд, үзүүлж буй үйлчилгээний тоо хэмжээ, чанар, тарифын бүтэц, тусламжийн төлбөрийн аргыг зааж өгдөг. Даатгуулагчдын CHI авах эрх нь ОХУ-ын нутаг дэвсгэр даяар адил байна.

Суурь хөтөлбөр нь дараах өвчнөөр өвчилсөн хүмүүст ариун цэврийн, урьдчилан сэргийлэх, нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг:

• халдварт, шимэгч (бэлгийн замын өвчин, сүрьеэ, ДОХ-оос бусад);
• хорт хавдар, арьс, дотоод шүүрлийн системийн өвчин;
• хоол тэжээлийн дутагдал, мэдрэл, шээс бэлэгсийн тогтолцооны ажил;
• цусны эргэлтийн тогтолцооны өвчин;
• нүд, чих, амьсгалын замын өвчин;
• гэмтэл;
• яс-булчингийн тогтолцооны өвчин;
• насанд хүрэгчдийн төрөлхийн гажиг;
• дархлаа суларсан;
• хромосомын эмгэг;
• жирэмслэлт, төрөлт, үр хөндөлт.

Нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрт дараахь зүйлс орно:

• төсвийн хөрөнгө, нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын сангийн хөрөнгөөр иргэдэд үзүүлэх өвчин, тусламжийн нэр төрлийн жагсаалт;
• хүн амын тодорхой ангилалд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх журам;
• амин чухал эм, эмнэлгийн бүтээгдэхүүний жагсаалт, түүнгүйгээр эмнэлгийн тусламж үзүүлэх боломжгүй;
• жороор үнэ төлбөргүй эсвэл 50% хөнгөлөлттэй олгодог эмийн жагсаалт;
• оролцож буй байгууллагуудын жагсаалтхөтөлбөрийн хэрэгжилтэд.

Нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрт хамрагдсан эмнэлгийн байгууллагууд төлбөртэй үйлчилгээ үзүүлэх боломжтой:

1. Үйлчлүүлэгчийн хүсэлтийг оруулаад хөтөлбөрөөс өгсөн нөхцлөөс өөр нөхцөлд:

• хэвтэн эмчлүүлэх бие даасан эмнэлгийн ажиглалтын цэг байгуулах;
• зайлшгүй эм хэрэглэх.

2. Нэргүй үйлчилгээ үзүүлж байна.

3. ХАҮТ-ийн бодлогогүй оршин суугч бус, харьяалалгүй хүмүүс.

4. Даатгуулагч яаралтай тусламжийн тохиолдлоос бусад тохиолдолд бие даан өргөдөл гаргасан тохиолдолд тусгай тусламж.

Төлбөртэй үйлчилгээг CHI-ийн баталгаат хэмжээнээс хэтрүүлэн үзүүлж байна. Гэрээнд үнэ төлбөргүй үзүүлэх эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрөл, хэмжээг заасан байдаг. Гэрээ байгуулахаас татгалзсан нь төрийн хөтөлбөрийн хүрээнд үзүүлж буй үйлчилгээний чанар, тоо хэмжээг бууруулах шалтгаан болохгүй.

Эрүүл мэндийн сайн дурын даатгал

Тогтоосон доод хэмжээнээс хэтэрсэн эмнэлгийн үйлчилгээ авахын тулд та VHI бодлогыг гаргах шаардлагатай. Үйлчлүүлэгч болон даатгалын компани хооронд гэрээ байгуулах бөгөөд үүний дагуу даатгагч төлсөн шимтгэлийнхээ хариуд өвчин, гэмтлийн эмчилгээний зардлыг санхүүжүүлэх үүрэгтэй.

Төлбөрийн хэлбэрээс хамааран сайн дурын эрүүл мэндийн даатгалыг үндсэн болон нэмэлт гэж ангилдаг. Эхний тохиолдолд бид эмчилгээний зардлыг (өөрөөр хэлбэл даатгагчийн гарт байгаа мөнгө) төлөх тухай ярьж байна.авахгүй). Нэмж дурдахад даатгал нь ЭМҮТ-д ороогүй журмын төлбөр (туршилтын эмчилгээ, шүд, протезийн үйлчилгээ, хорт хавдрын эмчилгээ гэх мэт), шууд бус зардал (хөгжлийн бэрхшээлийн улмаас орлогоо алдах, хүүхэд асрах чөлөө гэх мэт) төлдөг.

VHI-г дангаар нь болон хамтад нь хийж болно. Хоёр дахь сонголт нь дэлхий даяар илүү алдартай. Энэ тохиолдолд даатгуулагч нь аж ахуйн нэгж (ажил олгогч), даатгуулагч нь түүний ажилчид юм. Гэрээнд заасны дагуу иргэд тодорхой нөхцөл байдал үүссэн тохиолдолд эмнэлгийн тусламж авах боломжтой. ОХУ-д эдгээр төрлийн эрүүл мэндийн даатгал нь сайн дурын үндсэн дээр ажилладаг. Өөрөөр хэлбэл, бодлогыг үйлчлүүлэгчийн хүсэлтээр худалдаж авдаг бөгөөд энэ нь зайлшгүй биш юм.

Төлбөр

ЭМС-ын тарифын хувь хэмжээг эмнэлгийн статистик мэдээлэл, хүн ам зүйн үндсэн үзүүлэлтүүд (хүн ам зүйн дундаж наслалт, нас баралт), өвчлөл, эмнэлэгт хэвтсэн үеийн үзүүлэлтэд үндэслэн тооцдог. Төлбөрийн хэмжээ нь гэрээний хугацаанаас хамаарна. Жилийн бодлогын хувьд даатгуулагчийн тодорхой насны ангилалд хамааруулан тарифыг тооцдог. Төлбөрийг одоогийн шимтгэлээс төлдөг. Урт хугацааны гэрээний тариф нь зөвхөн нас төдийгүй хүн ам зүйн хүчин зүйл, гэрээний хугацаанд өвчлөлийн статистик үзүүлэлтүүдийг харгалзан үздэг. Шимтгэл нь одоогийн төлбөрийг санхүүжүүлж, ирээдүйн төлбөрийн нөөцийг бүрдүүлдэг.

Тариф

Эрүүл мэндийн даатгал, зорилго, төрлүүд байсанӨмнө нь авч үзсэн, тахир дутуу болсон тохиолдолд хүмүүсийн эд хөрөнгийн ашиг сонирхлыг хамгаалахад чиглэгддэг. Гэхдээ бие даасан эрүүл мэндийн шинж чанар нь дундаж үзүүлэлтээс ялгаатай, өвчин тусах магадлал өндөр байгаа хүмүүст VHI-д хамаарна.

Ийм бодлогын тарифын хувь хэмжээ маш ялгаатай. Эмнэлгийн үзлэгийн үр дүнгээс хамааран тэдгээрийг дараах бүлгүүдэд хуваана:

• 1-р бүлэг - удамшлын дарамтгүй, бараг эрүүл хүмүүс. Хүүхэд, ханиад, мухар олгойн үрэвсэл, ивэрхий байдаг; муу зуршилгүй; аюултай үйлдвэрт ажилладаггүй.
• 2-р бүлэг - чихрийн шижин, зүрх судас, бөөр, цөсний чулуу, сэтгэцийн эмгэг бүхий удамшлын улмаас хүндэрсэн өвчин тусах эрсдэл өндөртэй хүмүүс. Тархины гавлын гэмтлийн түүх байдаг; муу зуршилтай байх; үйлдвэрлэлийн хортой нөхцөлд ажиллах.
• 3-р бүлэг - архаг өвчтэй хөдөлмөрийн чадвартай хүмүүс; согтууруулах ундаа хэтрүүлэн хэрэглэх, тайвшруулах эм уух; невроз, даралт ихсэх, зүрхний титэм судасны өвчнөөр өвчилсөн, angina pectoris байхгүй.

Тарифын хувь хэмжээг эдгээр бүх үзүүлэлтээр ялгаж, чиглэл тус бүрээр тусад нь тооцдог.

Эрх зөрчсөн

Эрүүл мэндийн даатгалын бүх төрлүүд ижил зарчмаар ажилладаг. Эдгээрийн аль нэг нь илэрсэн тохиолдолд иргэдийн эрүүл мэндийн чанартай үйлчилгээ авах эрх зөрчигдсөнд тооцогдоно:

• хууль бусэмнэлгийн ажилтнууд улсын хөтөлбөрт заасан хэмжээгээр тусламж үзүүлэхэд шаардагдах хөрөнгийг цуглуулах;
• тусламж үзүүлэх, лавлагаа олгох, эмийн жор бичиж өгөхийн тулд эмнэлгийн байгууллагын кассанд хууль бусаар мөнгө цуглуулсан;
• өвчтөний зардлаар хөтөлбөрөөр батлагдсан жагсаалтаас эм, эмнэлгийн бүтээгдэхүүн худалдан авах;
• эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний нөхцөлийг дагаж мөрдөөгүй;
• эмнэлгийн албан журмын даатгалаар тусламж үзүүлэхээс татгалзсан.

Тухайн бүс нутагт ямар төрлийн эрүүл мэндийн даатгал байдаг талаар дэлгэрэнгүй мэдээллийг компани, нутаг дэвсгэрийн CHI сан, Эрүүл мэндийн хорооноос авах боломжтой.

Олон улсын практик

Эрүүл мэндийн үйлчилгээний хүртээмж нь аль ч улс орны тулгамдсан асуудал байдаг. Эрүүл мэндийн даатгалын тэргүүлэх төрлүүд нь түүхэн уламжлалаас ихээхэн хамаардаг. АНУ-д бүх төрлийн эрүүл мэндийн даатгалыг сайн дурын шимтгэлээр санхүүжүүлдэг. Ихэнх улс оронд төрийн санхүүжилтийн хөтөлбөр байдаггүй. Тэдний хувьд VHI бол туйлын хэрэгцээ юм. Төрийн хөтөлбөрт ахмад настан, ядуу хүмүүс оролцдог. Гэхдээ бүх ажилтай хүмүүсийн хувьд ажил олгогчид VMI бодлогыг төлдөг. Их Британид Үндэсний эрүүл мэндийн алба байдаг. VHI бодлогыг үйлчлүүлэгчид төлөвлөгөөт бус мэс заслын эмчилгээний төлбөрийг төлөх эсвэл эмнэлгийн үйлчилгээний чанарыг сайжруулах боломжтой байхаар боловсруулсан болно. Зарим улс оронд иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын төрлийг хоёрдогч зах зээл дээр боловсруулж байгаа бөгөөд энэ нь ердийн бодлогод хамрагдаагүй нэмэлт төлбөрт чиглэгддэг. Европ дахь хөтөлбөрүүдтөрийн дэмжлэг. Гэхдээ хамгийн чухал санхүүжилтийн эх үүсвэр нь албан журмын даатгалын бодлого юм.