Даатгалын эмнэлгийн байгууллага: үүрэг, хариуцлага

2024 Зохиолч: Howard Calhoun | [email protected]. Хамгийн сүүлд өөрчлөгдсөн: 2023-12-17 10:35

Даатгал нь хүний амьдралын олон салбарт үйл ажиллагаа явуулдаг. Ихэнхдээ энэ үйлчилгээг амь нас, эрүүл мэндийн аюулгүй байдлын үүднээс гаргах шаардлагатай болдог. Хүнд гэрээ байгуулах шаардлагатай даатгалын эмнэлгийн байгууллага хэрэгтэй болно. Даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд компани нөхөн төлбөр төлөх үүрэгтэй.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллагын чиг үүргийг гэрээний үндсэн дээр, мөн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын үйлчилгээний төлбөрийн үндсэн дээр гүйцэтгэдэг. Тэдний үйл ажиллагаа нь стандарт даатгалын гэрээг харгалздаггүй. Пүүсүүд CHI дахь даатгагчдын ажлын зарим хэсгийг л гүйцэтгэдэг.

Эрх

Компаниуд хуулийн үндсэн дээр ажилладаг. Тэд мөн даатгалын эмнэлгийн байгууллагын эрхийг тогтоодог. Компаниуд үзүүлсэн үйлчилгээнийхээ төлөө мөнгөн шагнал авахаар ажилладаг. Тэдний үйл ажиллагаа нь хуулиар батлагдсан тодорхой хувь хэмжээгээр явагддаг.

Пүүсүүд үйлчилгээний нөхцөл, нөхцөл, чанарын үнэлгээний талаархи эмнэлгийн байгууллагын дүгнэлтийг эсэргүүцэж давж заалдах эрхтэй. Тэд байнатуслалцаа үзүүлэх тодорхой салбарын байгууллагыг сонгож болно. Даатгалын компаниуд ийм байгууллагуудын магадлан итгэмжлэлд оролцдог.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага сайн дурын шимтгэлийн хэмжээг тогтоож, зохицуулах эрхтэй. Тэд үйлчилгээний тарифыг бие даан баталдаг. Даатгуулагчид хохирол учруулсан бол компани нь байгууллагуудыг шүүхэд өгч болно.

Хариуцлага

Даатгалын эмнэлгийн байгууллагын эрх төдийгүй үүрэг гэж бий. Компанийн ажилтнууд үйлчлүүлэгчиддээ үнэ төлбөргүй тусламж үзүүлдэг. Хуулийн дагуу тэд үзүүлж буй үйлчилгээнийхээ бүртгэлийг хөтлөх ёстой. Тэд даатгуулагчийн тухай болон үзүүлсэн тусламжийн талаарх мэдээллийг цаг тухайд нь ЭМТ болон санд шилжүүлэх үүрэгтэй.

Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага хийсэн ажлынхаа тайланг явуулдаг. Хүлээн авсан хөрөнгийг зөвхөн зориулалтын дагуу ашиглах боломжтой. Компанийн үйл ажиллагаа нь үйлчилгээ үзүүлэх дүрмийн тогтолцоог бий болгох, сайжруулах явдал юм. Ажилчид өөрсдийн вэбсайт дээр ажлын хуваарь, үйлчилгээний төрөл болон бусад зүйлийн талаар найдвартай мэдээллийг нийтэлдэг.

Эмнэлгийн даатгалын байгууллагуудын үйл ажиллагаа нь үйлчлүүлэгчдэд даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд нөхөн төлбөр олгоход чиглэгддэг. Бодлого гаргасны дараа тухайн хүний эрх, үүрэг, эрсдэлийн талаар мэдээлэх шаардлагатай. Гомдлыг 14 хоногийн дотор авч хэлэлцээд дараа нь шийдвэр гаргана.

Пүүс нь үйлчлүүлэгчдэд ажлын хуваарь, үйлчилгээний төрөл, хүртээмж, чанарын талаарх мэдээллийг өгдөг. Заавал хийх үйл ажиллагаагэрээ хэлэлцээрүүдийг биелүүлсэн тухай тайланг санд илгээх явдал юм. Байгууллагын ажилтнууд шүүх хуралдаанд үйлчлүүлэгчийн эрх ашгийг төлөөлдөг.

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага, байгууллагууд харилцагчийн мэдээллийг өөрчлөх мэдээллийг 14 хоногийн дотор санд шилжүүлдэг. Ажилтнууд өргөдлийг хэлэлцсэнээс хойш 5-аас доошгүй хоногийн дотор бодлогыг гаргадаг. Пүүсүүд даатгуулагчдын эрхийг хамгаалдаг. Хэрэв гэрээнд заасан бол тэд үйлчлүүлэгчдэд мөнгөө буцааж өгдөг. Компаниуд иргэдэд эмнэлгийн тусламж үзүүлэх гүйлгээг VHI-ийн үндсэн дээр хийдэг.

Бусад функцууд

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага нь мөн нэмэлт чиг үүргийг гүйцэтгэдэг. Энэ нь хүн амын эмзэг хэсэгт баталгаа өгдөг. Эмнэлгийн дадлагыг сайжруулахад ажилчид оролцдог. Тэд даатгалд хамрагдаагүй иргэдэд яаралтай тусламж үзүүлсэн эмнэлгийн байгууллагад санхүүгийн тусламж үзүүлдэг. Заавал хийх ажил бол шаардлагатай эмийн хүртээмжийг хянах явдал юм.

Хариуцлага

Даатгалын эмнэлгийн байгууллага үйл ажиллагаагаа хангалтгүй гүйцэтгэсэн тохиолдолд гэрээнд заасан санхүүгийн хариуцлага хүлээнэ. Тэдний ажил CHI сангийн хяналтанд байдаг. Хэрэв тэд зөрчил илрүүлбэл аудитын үр дүнд үндэслэн тухайн байгууллага торгуулийн арга хэмжээг авах болно.

Даатгуулагчдын хариуцлагад ЭМШУИС-д бүртгүүлэхээс татгалзах зэрэг багтана. Шимтгэл шилжүүлэх хугацааг дагаж мөрдөөгүй тохиолдолд хариуцлага тооцдог. Албан тушаалтнуудад торгууль ногдуулдаг.

Даатгалын компани сонгох

Гүйцэтгэх үйлчилгээнд зориулагдсанДаатгалын эмнэлгийн байгууллагыг цаг тухайд нь, үр дүнтэй сонгох нь чухал юм. Энэ асуудлыг анхааралтай авч үзэх хэрэгтэй, учир нь энэ нь хамгаалалт өгөх болно. Эхлээд та эерэг нэр хүндтэй пүүсүүдийг сонгох хэрэгтэй. Мэдэх хэрэгтэй:

• ажил хийж байна;
• хэрэглэгчийн шүүмж;
• "халуун шугам" байгаа эсэх;
• нэхэмжлэлийн тоо;
• чанарын шалгалтын үр дүн;
• мэргэжлийн ажилчдын олдоц;
• шүүхийн хамгаалалтын системд.

Ийм бүх мэдээллийг компанийн албан ёсны вэбсайтаас авах боломжтой. Энэ нь найдвартай эсэхийг шалгах хэрэгтэй. Компанийн ажилтай танилцахаас гадна хүмүүсээс хэрэгтэй зүйл сурах нь чухал юм. Энэ болон бусад мэдээлэл нь зөв пүүс сонгоход маш хэрэгтэй.

Орчин үеийн даатгал

Өнөөдөр Орос улсад даатгалын салбар идэвхтэй хөгжиж байна. Түүнчлэн, энэ нь 3 хэлбэртэй:

• улс: төсвөөс төлсөн;
• даатгал: аж ахуйн нэгж, хувиараа бизнес эрхлэгчдийн шимтгэлээс хасалт хуримтлуулах замаар бий болсон;
• хувийн: төлбөртэй.

Хүн бүр чанартай эрүүл мэндийн үйлчилгээ авах эрхтэй. Энэ норм нь танд шаардлагатай тусламжийг цаг тухайд нь авах боломжийг олгодог.

CMI

Төрийн нийгмийн хөтөлбөрт эрүүл мэндийн албан журмын даатгал багтсан. Үүнд иргэд эм, эмнэлгийн тусламж авах боломжтой.

Үндсэн болоннутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрүүд. Тэд тодорхой нутаг дэвсгэрт амьдардаг хүмүүст ямар тусламж, хаана үзүүлэхийг тогтоодог. Эхнийх нь Эрүүл мэндийн яам, хоёр дахь нь төрийн эрх баригчид хүлээн зөвшөөрөгдсөн.

Үйл ажиллагааны дүрэм

Аж ахуйн нэгжүүд сар бүр FOP-ийн 3.6% -ийг заавал эмнэлгийн даатгалд илгээдэг: 3.4% нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын нутаг дэвсгэрийн санд, 0.2% нь холбооны улсын санд ордог. Ажил хийдэггүй иргэдийн шимтгэлийг төрөөс төлдөг. Сан бүрийг системийн тогтвортой байдлыг зохицуулдаг бие даасан байгууллага гэж үздэг.

Хуримтлагдсан мөнгийг эмнэлгийн үйлчилгээний төлбөрт зарцуулдаг. Даатгалын компаниуд үйлчлүүлэгчдийнхээ эрхийг хамгаалж, тусламж үзүүлэх хугацаа, хэмжээ, чанарыг хянаж байдаг. Хөтөлбөрт ОХУ-ын иргэд болон оршин суугч бус хүмүүс оролцох боломжтой. Зөвхөн сүүлийнх нь үйлчилгээний жагсаалт арай бага байна.

Нутаг дэвсгэрийн CHI хөтөлбөр

Баримт бичигт гүйцэтгэсэн үнэ төлбөргүй үйлчилгээний жагсаалтыг оруулсан болно. Шаардлагатай:

• яаралтай, амбулатори, хэвтэн эмчлүүлэх;
• төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэх;
• эмчилгээ;
• түргэн тусламж;
• хөнгөлттэй нөхцөлөөр эм олгох;
• үнэтэй төрлийн тусламж.

Төлбөртэй үйлчилгээ

Хэдийгээр эм үнэ төлбөргүй гэж тооцогддог ч өвчтөнд төлөх ёстой үйлчилгээ байдаг. Материаллаг үндэслэлээр:

• иргэдийн хүсэлтээр шалгалт;
• нэргүй оношлогоо, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ;
• нэргүй оношлогоо, урьдчилан сэргийлэх;
• журамгэртээ;
• Иргэдийн хүсэлтээр вакцинжуулалт;
• сувилалд эмчлэх;
• гоо сайхны үйлчилгээ;
• протез;
• асрах сургалт.

CMI бодлого

Оросын бүх иргэд, тэр дундаа тус улсад түр хугацаагаар амьдарч буй оршин суугч бус хүмүүс энэхүү баримт бичгийг гаргах эрхтэй. Бодлогын үргэлжлэх хугацаа нь тухайн улсад байх хугацаатай тэнцүү байна. ОХУ-ын иргэдэд баримт бичгийг нэг удаа олгодог. Даатгуулагч үйлчилгээ үзүүлэх байгууллагыг өөрөө сонгох боломжтой.

Хуулийн дагуу ОХУ-д паспортын мэдээлэлд өөрчлөлт орсны дараа эсвэл шинэ газар нүүсний дараа та бодлогыг хүлээлгэн өгч, шинээр авах ёстой. Хэрэв баримт бичиг алдагдсан бол даатгагчид энэ тухай богино хугацаанд мэдэгдэх ёстой. Үүний дараа шинэ баримт бичиг гаргах журам эхэлнэ.

VHI

Эрүүл мэндийн сайн дурын даатгал нь CHI-ээс гадна нэмэлт үйлчилгээ авах боломжийг олгодог. Хөтөлбөрийг хувь хүн, аж ахуйн нэгж, байгууллага ашиглах боломжтой. Хүн үнэтэй үйлчилгээ авах эрхтэй.

VHI нь гэрээгээр зохицуулагддаг. Үүний дагуу компани нь түүнд заасан үйлчилгээний төлбөрийг төлөх үүрэгтэй. Баримт бичигт даатгуулагч шимтгэлээ тодорхой хугацаанд шилжүүлдэг болохыг зааж өгөх ёстой.

Эрүүл мэндийн даатгалд системтэй холбоотой зарим асуудал гарсан. Энэ нь санхүүжилт тасарсантай холбоотой. Одоогийн 3.6 хувийн тариф нь хөдөлмөрийн чадвартай хүн амд ч гэсэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх боломжгүй. -тэй хамт бөмбөрцөг хөгжинөбэлэн мөнгө.